logo ConXion Omloop van Vlaanderen
Logo FIALogo TERLogo FIA

6-7 SEPTEMBER 2019

Logo ConXion - Omloop van Vlaanderen
Logo Muylle - Omloop van Vlaanderen
Logo Sani centrum Peter Ostyn - Omloop van Vlaanderen
Logo Olivier Construct - Omloop van Vlaanderen
Logo Roeselare - Omloop van Vlaanderen
Logo Sport Vlaanderen - Omloop van Vlaanderen

INSCHRIJVING

Om een geldige inschrijving te versturen dient u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden aangeduid met (*) zijn verplicht in te vullen, bij online inschrijven vragen wij ook steeds een email adres waar wij u kunnen bereiken. Gelieve het formulier dat u via email terugkrijgt te ondertekenen (piloot en co-piloot) en dit mee te brengen naar de administratieve controle op vrijdag.

Deelnemer

Deelnemer (*)
Naam
Voornaam
Nationaliteit van de vergunning
Adres voor correspondentie (straat/nr)
Postcode
Stad
Email
GSM nummer (*)
Vergunningnummer
Nationale Sportmacht

Co-Piloot

Naam
Voornaam
Geboortedatum
Nationaliteit
Straat + nr
Postcode
Stad
Email
GSM nummer
Identiteitskaartnr.
Rijbewijs
Afgeleverd in (land)
Vergunningnummer
Nationale Sportmacht
Conform aan artikels 5.4, 22.1 en 45.3.4 van het Sportief Reglement BRC bevestig ik dat mijn deelname aan deze wedstrijd NIET ZAL MEETELLEN IN DE PUNTENTOEKENNING voor mijn rangschikking in het Belgisch Rallykampioenschap.
Junior BRC
BRC

Wagen

Registratie Nr Cylinderinhoud Chassisnummer Motor Nr Hoofdkleur Technische fiche Nr

INSCHRIJVINGSRECHTEN

Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten, van een ontvangstbewijs uitgereikt door de ASN van de deelnemers, van een bankhandel, van details betreffende een bankoverdracht, enz.

KBC / Code IBAN: BE43 4676 3593 3101 / Code Swift (BIC) KREDBEBB

before 15/08 after 15/08
BRC € 1000 € 1150
BRC Historic € 1000 € 1150
BRC Junior € 900 € 1050
TER € 1000 € 1150
TER Historic € 1000 € 1150
ONRK € 1000 € 1150
M CUP € 650 € 850
PORSCHE EVENT € 750 € 900
MINI SPORT CUP € 750 € 900
STAGE MASTERS € 750 € 900
CRITERIUM € 400 € 500
SHAKEDOWN + € 50
NO PUBLICITY
CRITERIUM NO PUBLICITY
+ € 500
+ € 400
+ € 500

Sluitingsdatum 28/08/2019

INFORMATIE VOOR PRIORITAIRE PILOTEN

FIA A prioritaire piloot
JA
NEE

FIA B prioritaire piloot
JA
NEE

Vroegere FIA prioriteit
JA - Jaar : NEE

Nationale prioriteit
JA - Prioriteit : NEE

Nationaal kampioen
JA - Jaar : NEE

RESULATEN VAN DE PILOOT

Om uw resulaten eenvoudig te kunnen raadplegen vragen we u de link in te voegen naar uw profiel pagina op EWRC.

VERKLARING VAN VERANTWOORDELIJKHEIDKWIJTING

Door zijn inschrijving ontslaat elke deelnemer, piloot of andere licenciehouder de RACB, de RACB Sport, de organisatoren en hun vertegen-woordigers, aangestelden en ieder van hen afzonderlijk, van elke aansprakelijkheid voor de vorderingen, kosten, uitgaven, terugvorderingen en klachten die betrekking hebben op dodelijke of andere verwondingen, fysieke en stoffelijke schade, gelijk welke de oorzaak was, voortkomend uit of als gevolg van zijn inschrijving of deelneming aan de « 60° ConXioN Omloop van Vlaanderen 2019 », ongeacht of deze al dan niet het onmiddellijke of indirecte gevolg is van een nalatigheid of een fout van de organisatoren, hun vertegenwoordigers of hun aangestelden.

Door mijn handtekening, verklaar ik dat alle gegevens vermeld in dit inschrijvingsformulier echt zijn. In behalve, erken ik en keur ik volledig de termen en voorwaarden voor de kwijting hierboven goed. Ik aanvaard alle termen en voorwaarden in verband met mijn deelname aan deze proef.

BEVESTIGEN