Online inschrijven ConXion Omloop van Vlaanderen

Ecurie (*)
Nom
First Name
Nationalité de la licence
Adresse pour la correspondance (rue/nr)
Code Postale
Ville
Email
nr Portable (*)
Numéro de licence
Autorité Sportive Nationale

Pilot

Nom (*)
Prénom (*)
Date de naissance (*)
Nationalité (*)
Rue + numéro (*)
Code Postale (*)
Ville (*)
Email (*)
nr Portable (*)
N° Carte identité (*)
Permis de conduire (*)
Délivré en (pays) (*)
Numéro de licence (*)
Autorité Sportive Nationale (*)
Conformément aux articles 5.4, 22.1 et 45.3.4 du Règlement Sportif du BRC, je confirme que ma participation à cette épreuve NE SERA PAS REPRISE DANS L’ATTRIBUTION DES POINTS pour mon classement au championnat de Belgique des rallyes.
Junior BRC
BRC

Co-Pilot

Nom
Prénom
Date de naissance
Nationalité
Rue + numéro
Code Postale
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nr Portable
N° Carte identité
Permis de conduire
Délivré en (pays)
Numéro de licence
Autorité Sportive Nationale
Conformément aux articles 5.4, 22.1 et 45.3.4 du Règlement Sportif du BRC, je confirme que ma participation à cette épreuve NE SERA PAS REPRISE DANS L’ATTRIBUTION DES POINTS pour mon classement au championnat de Belgique des rallyes.
Junior BRC
BRC

Voiture

Marque Modèle Année de fabrication Classe / Group N° d'homologation Pays d'enregistristement

N° d'immatriculation Cylindréee réelle Chassis N° Moteur N° Coleur prédominante Passeport technique N°

DROITS D'ENGAGEMENT

Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.

KBC / Code IBAN: BE43 4676 3593 3101 / Code Swift (BIC) KREDBEBB

Date de clôture 28/08/2019

INFORMATION POUR PILOTES PRIORITAIRES

Pilote de priorité A FIA
OUI
NON

Pilote de priorité B FIA
OUI
NON

Pilote prioritaire FIA par le passé
OUI - Année NON

Pilote prioritaire au niveau national
OUI - Priorité : NON

Vainquer d'un championnat national
OUI - Année : NON

RESULTATS DU PREMIER PILOTE

Pour pouvoir consulter facilement vos résultats, nous vous demandons d’insérer le lien vers votre page de profil sur EWRC.-

DECALRATION DE DECHARGE DE RESPONSABILTE

Par le fait de son engagement, tout concurrent, conducteur ou autre licencié exonère le RACB, le RACB Sport, les organisateurs et leurs représentants, préposés et chacun d’eux en particulier, de toute responsabilité à propos des actions, frais, dépenses, revendications et réclamations relatives aux blessures, mortelles ou autres, pertes et dommages à sa personne, à ses biens, quelle que soit la cause provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation au « 60° ConXioN Omloop van Vlaanderen 2018 », qu’il soit ou non la conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou d’une faute desdits organisateurs, de leurs représentants ou de leurs préposés.

Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve.

	before 15/08	after 15/08
BRC	€ 1000	€ 1150
BRC Historic	€ 1000	€ 1150
BRC Junior	€ 900	€ 1050
TER	€ 1000	€ 1150
TER Historic	€ 1000	€ 1150
ONRK	€ 1000	€ 1150
M CUP	€ 650	€ 850
PORSCHE EVENT	€ 750	€ 900
MINI SPORT CUP	€ 750	€ 900
STAGE MASTERS	€ 750	€ 900
CRITERIUM	€ 400	€ 500
SHAKEDOWN	+ € 50
NO PUBLICITY CRITERIUM NO PUBLICITY	+ € 500 + € 400	+ € 500

ENGAGEMENT

Concurrent