1-2 SEPTEMBER 2023

Inscriptions

ENGAGEMENT

Pour soumettre un enregistrement valide, s'il vous plaît remplir ce formulaire complètement. Les champs marqués avec (*) sont obligatoires, pour vous inscrire en ligne, nous demandons une adresse e-mail où nous pouvons vous joindre. Prier de signer (pilote et co-pilote) le formulaire que vous avez remboursé par courriel et amener au le contrôle administratif le vendredi.

Concurrent BRC

Ecurie (*)
Nom
First Name
Nationalité de la licence
Adresse pour la correspondance (rue/nr)
Code Postale
Ville
Email
nr Portable (*)
Numéro de licence
Autorité Sportive Nationale

Pilot BRC

Nom (*)
Prénom (*)
Date de naissance (*)
Nationalité (*)
Rue + numéro (*)
Code Postale (*)
Ville (*)
Email (*)
nr Portable (*)
N° Carte identité (*)
Permis de conduire (*)
Délivré en (pays) (*)
Numéro de licence (*)
Autorité Sportive Nationale (*)

Co-Pilot BRC

Nom
Prénom
Date de naissance
Nationalité
Rue + numéro
Code Postale
Ville
Email
nr Portable
N° Carte identité
Permis de conduire
Délivré en (pays)
Numéro de licence
Autorité Sportive Nationale

Voiture

Marque Modèle Année de fabrication Classe / Group N° d'homologation Pays d'enregistristement

N° d'immatriculation Cylindréee réelle Chassis N° Moteur N° Coleur prédominante Passeport technique N°

DROITS D'ENGAGEMENT

Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés.

KBC / Code IBAN: BE43 4676 3593 3101 / Code Swift (BIC) KREDBEBB

		before 05/08 23h59	after 05/08 23h59
	Private test 13h30-17h30 UPON INVITATION - INCL SHAKEDOWN	+ € 300
YES NO	SHAKEDOWN SLYPS 18-22u	+ € 150
YES NOI	OUVREUR	+ € 300
	BRC RC2 - RGT	€ 1750	€ 1850
	BRC RC1-RC3-RC4-RC5-NAT	€ 1300	€ 1400
	BRC Historic	€ 1300	€ 1400
	BRC Junior RC4-RC5	€ 900	€ 1400
	BRC 2WD	€ 900	€ 1000
	M Cup	€ 900	€ 1400
	Clio Trophy	€ 900	€ 1400
	Stellantis Cup	€ 900	€ 1400
	HRCR Mini Sport Cup (UK)	€ 900	€ 1400
	No publicity	€ 3000

Date de clôture 24/08/2022 23u59

INFORMATION POUR PILOTES PRIORITAIRES

Pilote de priorité A FIA
OUI
NON

Pilote de priorité B FIA
OUI
NON

Pilote prioritaire FIA par le passé
OUI - Année NON

Pilote prioritaire au niveau national
OUI - Priorité : NON

Vainquer d'un championnat national
OUI - Année : NON

RESULTATS DU PREMIER PILOTE

Pour pouvoir consulter facilement vos résultats, nous vous demandons d’insérer le lien vers votre page de profil sur EWRC.-

DECALRATION DE DECHARGE DE RESPONSABILTE

Par le fait de son engagement, tout concurrent, conducteur ou autre licencié exonère le RACB, le RACB Sport, les organisateurs et leurs représentants, préposés et chacun d’eux en particulier, de toute responsabilité à propos des actions, frais, dépenses, revendications et réclamations relatives aux blessures, mortelles ou autres, pertes et dommages à sa personne, à ses biens, quelle que soit la cause provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation au « 62° A&D Omloop van Vlaanderen 2022 », qu’il soit ou non la conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou d’une faute desdits organisateurs, de leurs représentants ou de leurs préposés.

Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve.