logo Omloop van Vlaanderen
Logo FIALogo FIALogo BRC

1-2 SEPTEMBER 2023

Logo Muylle - Omloop van Vlaanderen
Logo Sani centrum Peter Ostyn - Omloop van Vlaanderen
Logo Olivier Construct - Omloop van Vlaanderen
Logo A&D Trucks - Omloop van Vlaanderen
MOBIL
Logo Sport Vlaanderen - Omloop van Vlaanderen
Godderis

Inschrijvingen

INSCHRIJVING

Om een geldige inschrijving te versturen dient u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden aangeduid met (*) zijn verplicht in te vullen, bij online inschrijven vragen wij ook steeds een email adres waar wij u kunnen bereiken. Gelieve het formulier dat u via email terugkrijgt te ondertekenen (piloot en co-piloot) en dit mee te brengen naar de administratieve controle op vrijdag.

Deelnemer BRC

Deelnemer (*)
Naam
Voornaam
Nationaliteit van de vergunning
Adres voor correspondentie (straat/nr)
Postcode
Stad
Email
GSM nummer (*)
Vergunningnummer
Nationale Sportmacht

Co-Piloot BRC

Naam
Voornaam
Geboortedatum
Nationaliteit
Straat + nr
Postcode
Stad
Email
GSM nummer
Identiteitskaartnr.
Rijbewijs
Afgeleverd in (land)
Vergunningnummer
Nationale Sportmacht

Wagen

Registratie Nr Cylinderinhoud Chassisnummer Motor Nr Hoofdkleur Technische fiche Nr

INSCHRIJVINGSRECHTEN

Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten.

KBC / Code IBAN: BE43 4676 3593 3101 / Code Swift (BIC) KREDBEBB

before 05/08
23h59
after 05/08
23h59
Private test 13h30-17h30
UPON INVITATION - INCL SHAKEDOWN
+ € 300
YES
NO
SHAKEDOWN SLYPS
18-22u
+ € 150
YES
NOI
OUVREUR + € 300
BRC RC2 - RGT € 1750 € 1850
BRC RC1-RC3-RC4-RC5-NAT € 1300 € 1400
BRC Historic € 1300 € 1400
BRC Junior RC4-RC5 € 900 € 1400
BRC 2WD € 900 € 1000
M Cup € 900 € 1400
Clio Trophy € 900 € 1400
Stellantis Cup € 900 € 1400
HRCR Mini Sport Cup (UK) € 900 € 1400
No publicity € 3000

Sluitingsdatum 24/08/2022 23u59

INFORMATIE VOOR PRIORITAIRE PILOTEN

FIA A prioritaire piloot
JA
NEE

FIA B prioritaire piloot
JA
NEE

Vroegere FIA prioriteit
JA - Jaar : NEE

Nationale prioriteit
JA - Prioriteit : NEE

Nationaal kampioen
JA - Jaar : NEE

RESULATEN VAN DE PILOOT

Om uw resultaten eenvoudig te kunnen raadplegen vragen we u de link in te voegen naar uw profiel pagina op EWRC.

VERKLARING VAN VERANTWOORDELIJKHEIDKWIJTING

Door zijn inschrijving ontslaat elke deelnemer, piloot of andere licenciehouder de RACB, de RACB Sport, de organisatoren en hun vertegen-woordigers, aangestelden en ieder van hen afzonderlijk, van elke aansprakelijkheid voor de vorderingen, kosten, uitgaven, terugvorderingen en klachten die betrekking hebben op dodelijke of andere verwondingen, fysieke en stoffelijke schade, gelijk welke de oorzaak was, voortkomend uit of als gevolg van zijn inschrijving of deelneming aan de « 62° Omloop van Vlaanderen 2022 », ongeacht of deze al dan niet het onmiddellijke of indirecte gevolg is van een nalatigheid of een fout van de organisatoren, hun vertegenwoordigers of hun aangestelden.

Door mijn handtekening, verklaar ik dat alle gegevens vermeld in dit inschrijvingsformulier echt zijn. In behalve, erken ik en keur ik volledig de termen en voorwaarden voor de kwijting hierboven goed. Ik aanvaard alle termen en voorwaarden in verband met mijn deelname aan deze proef.

BEVESTIGEN