To submit a valid entry, please fill in this form completely. The fields marked with (*) are mandatory, to register online, we require an email address on which we can contact you. Please sign (driver and co-driver) the received entry form and bring this to the administration control on Friday.

Pour soumettre un enregistrement valide, s'il vous plaît remplir ce formulaire complètement. Les champs marqués avec (*) sont obligatoires, pour vous inscrire en ligne, nous demandons une adresse e-mail où nous pouvons vous joindre. Prier de signer (pilote et co-pilote) le formulaire que vous avez remboursé par courriel et amener au le contrôle administratif le vendredi.

Om een geldige inschrijving te versturen dient u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden aangeduid met (*) zijn verplicht in te vullen, bij online inschrijven vragen wij ook steeds een email adres waar wij u kunnen bereiken. Gelieve het formulier dat u via email terugkrijgt te ondertekenen (piloot en co-piloot) en dit mee te brengen naar de administratieve controle op vrijdag.


Entrant - Concurrent - Deelnemer

Team – Ecurie – Deelnemer (*)

Name - nom - naam (*)

Firstname - prénom - voornaam (*)

Nationality of the Licence - Nationalité de la licence - Nationaliteit van de Vergunning (*)

Address for correspondence (street/nr) - Adresse pour la correspondance (rue/nr) - Adres voor correspondentie (straat/nr) (*)

Zip-code - code postale - postcode (*)

City - ville - gemeente (*)

Email (*)

Mobile - portable - GSM-nr (*)

Club / Renstal (*)

Licence nr - numéro de licence - vergunningnr (*)

Sport National Authority - Autorité Sportive Nationale - Nationale Sportmacht (*)


Driver - pilote - piloot

Name - nom - naam (*)

Firstname - prénom - voornaam (*)

Date of birth - date de naissance - geboortedatum (*)

Nationality - nationalité - nationaliteit (*)

Street/Nr - rue/nr - straat/nr (*)

Zip-code - code postale - postcode (*)

City - ville - gemeente (*)

Email (*)

Mobile - portable - GSM-nr (*)

Driver licence - permis de conduire - rijbewijs (*)

Delivered - délivré - afgeleverd (*)

Club / Renstal (*)

Licence nr - numéro de licence - vergunningnr (*)

A.S.N. (*)

Gegevens copiloot

Name - nom - naam

Firstname - prénom - voornaam

Date of birth - date de naissance - geboortedatum

Nationality - nationalité - nationaliteit

Street/Nr - rue/nr - straat/nr

Zip-code - code postale - postcode

City - ville - gemeente

Email

Mobile - portable - GSM-nr

Driver licence - permis de conduire - rijbewijs

Delivered - délivré - afgeleverd

Club / Renstal (*)

Licence nr - numéro de licence - vergunningnr

A.S.N.

Gegevens voertuig

Make - marque - merk (*)

Type (*)

Year of manufacturing - Année - Bouwjaar (*)

Homologation - homologatie

Chassis nr

Engine nr - moteur nr - motor nr

Main color - couleur principale - hoofdkleur

Technical sheet - fiche technique - technische fiche

Group/class - Grouppe/classe - Groep/klasse (*)

Registration number - Plaque d'immatriculation - Nummerplaat (*)

Country of registration - Pays - Land (*)

CC (*)

Algemeen

I accept the proposed publicity (*) YES
NO
Criterium (*) YES
NO
FIA A priority (*) YES
NO
FIA B priority (*) YES
NO
National priority (*) YES
NO
National Championship Winner (*) YES
NO
Conform aan artikels 5.4, 22.1 en 45.3.4 van het Sportief Reglement BRC 2018 bevestig ik dat mijn deelname aan deze wedstrijd NIET ZAL MEETELLEN IN DE PUNTENTOEKENNING voor mijn rangschikking in het Belgisch Rallykampioenschap 2018.

Conformément aux articles 5.4, 22.1 et 45.3.4 du Règlement Sportif du BRC 2018, je confirme que ma participation à cette épreuve NE SERA PAS REPRISE DANS L’ATTRIBUTION DES POINTS pour mon classement au championnat de Belgique des rallyes 2018.
Piloot Junior BRC
Co-Piloot Junior BRC
Piloot Junior BRC
Co-Piloot Junior BRC
Palmares









DROITS D’ENGAGEMENT – ENTRY FEES – INSCHRIJVINGSRECHTEN
Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés, d’un reçu pour la somme totale payée aux ASN des engagés, d’une traite bancaire, de détails concernant un transfert bancaire, etc.
For this entry form to be valid it must be accompanied by the appropriate entry fees, a receipt for the full amount paid to the entrants ASN, a bankers draft or details of a bank transfer, etc.
Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten, van een ontvangstbewijs uitgereikt door de ASN van de deelnemers, van een bankhandel, van details betreffende een bankoverdracht, enz.

Bank name: KBC / Code IBAN: BE43 4676 3593 3101 / Code Swift (BIC) KREDBEBB

BRC Avec la publicité proposée par les organisateurs
With the organisers’ proposed advertising
Met de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters
Engagement avant 15/08/18 – Entry before 15/08/18 – Inschrijving vóór 15/08/18 / € 900
Engagement après 15/08/18 – Entry after 15/08/18 – Inschrijving na 15/08/18 / € 1000

Sans la publicité proposée par les organisateurs
Without the organisers’ proposed advertising
Zonder de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters
€ 1750

Criterium Avec la publicité proposée par les organisateurs
With the organisers’ proposed advertising
Met de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters
€ 400

Sans la publicité proposée par les organisateurs
Without the organisers’ proposed advertising
Zonder de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters
€ 750

Date de clôture – Closing date - Sluitingsdatum : 24/08/2018 24u


DECLARATION DE DECHARGE DE RESPONSABILITE – DECLARATION OF EXEMPTION OF RESPONSIBILITY -VERKLARING VAN VERANTWOORDELIJKHEIDSKWIJTING
Par le fait de son engagement, tout concurrent, conducteur ou autre licencié exonère le RACB, le RACB Sport, les organisateurs et leurs représentants, préposés et chacun d’eux en particulier, de toute responsabilité à propos des actions, frais, dépenses, revendications et réclamations relatives aux blessures, mortelles ou autres, pertes et dommages à sa personne, à ses biens, quelle que soit la cause provenant ou résultant de son engagement ou de sa participation au  « 59° ConXioN Omloop van Vlaanderen 2018 », qu’il soit ou non la conséquence directe ou indirecte d’une négligence ou d’une faute desdits organisateurs, de leurs représentants ou de leurs préposés.

By the fact of its engagement, any competitor, driver or another licence holder exonerates the RACB, the RACB Sport, the organizers and their representatives, employees and each one of them in particular, from any responsibility in connection with the actions, expenses, fees, claims and complaints relating to the wounds (mortals or others), losses and damage caused with its person, with its goods, whatever the cause coming or resulting from its engagement or its participation in the « 59° ConXioN Omloop van Vlaanderen 2018 », that it is or not the direct or indirect consequence of a negligence or a fault of the aforesaid organizers, their representatives or their employees.

Door zijn inschrijving ontslaat elke deelnemer, pilot of andere licenciehouder de RACB, de RACB Sport, de organisatoren en hun vertegen-woordigers, aangestelden et ieder van hen afzonderlijk, van elke aansprakelijkheid voor de vorderingen, kosten, uitgaven, terugvorderingen en klachten die betrekking hebben op dodelijke of andere verwondingen, fysieke en stoffelijke schade, gelijk welke de oorzaak was, voortkomend uit of als gevolg van zijn inschrijving of deelneming aan de « 59° ConXioN Omloop van Vlaanderen 2018 », ongeacht of deze al dan niet het onmiddellijke of indirecte gevolg is van een nalatigheid of een fout van de organisatoren, hun vertegenwoordigers of hun aangestelden.
Confirm - Confirmé - Bevestigen